一网友孩子配戴角膜塑形镜近两年了，日间裸眼视力一直保持在.0以上。一个月前镜片碎裂，需要重新验配。让停戴塑形镜一个月，再验光时发现其近视度数加深了00度。这是是什么原因，是否是停戴角膜塑形后的近视反弹？应该如何处理？一、视力不是评价近视控制的指标视力是主观心理物理学检查的结果，受多因素影响。人眼能看清楚目标（即视力好）不仅需要眼球生理结构正常还需要大脑对视觉信息的处理正常。准确地说，眼球只是负责采集图像信息，而“看清楚”是大脑对眼球采集到的信息分析的结果。所以视力是很主观的检查，个体对“清晰”的认识会有很大的差异，客观上同样的视觉信息，有的人会觉得是清晰的，有的人会觉得很模糊。比如，一个长期在农村劳作，没有阅读需求的老人，查视力0.3，但她会认为自己看到的世界很清晰。而一个射击运动员，查视力.0，却会觉得自己看到的世界是模糊的。所以视力是很主观的，视力有一定的波动性，在儿童近视控制中，我们不把视力作为评价近视控制效果的指标。眼轴测量是客观检查，而且不受角膜形态的影响（比如偏位），因此我们一般用眼轴作为评价角膜塑形镜近视控制效果的指标。目前已发表的各类角膜塑形近视控制相关的文章都使用眼轴作为近视控制效果的观察指标。所以，做角膜塑形的儿童应该常规测量眼轴。二、塑形过度时日间的裸眼视力也可以是.0、理想情况：塑形后眼的屈光状态应该是轻度远视配戴者摘下角膜塑形镜以后，被塑形的角膜会自然逐渐地向原始的近视状态“回弹”。假设刚摘镜时眼球的屈光度是0，裸眼视力.0（即平光，正好没有度数），之后角膜会发生缓慢地回弹，可能到晚上时，其屈光度会变为-0.50D，裸眼视力也下降到0.6了。所以，现代塑形镜的设计会考虑到这个因素，塑形时会额外地“过矫”一些，（多数角膜塑形镜是设计了过矫0.50~0.75D），这样摘除塑形镜后即使近视“回弹”也能使得眼球到晚上时屈光度变为0，而保证裸眼视力清晰，我们把这种“过矫”称为Jasonfactor。就是说，如果患者的近视是-3.00D的话，做塑形时实际上是用-3.75D的“压力”去塑形的。实际情况中，验配师还会根据患者的检查情况（如近视程度、角膜厚度、角膜曲率值、e值、眼压）等综合考虑，可能会额外给更多的“塑形压力”，即过矫正。所以，配戴塑形镜摘镜后的理想屈光状态是轻度远视的。此时患者可以通过自身的调节能力来代偿这点轻度远视（而且随时间推移，远视还会降低），而裸眼视力仍然是.0，这是正常的情况。、塑形过度，明显过矫可能反而促进近视进展但是如果塑形太“过度”了，会造成日间裸眼状态形成一个比较大的远视状态。比如摘镜后验光不是0，而是+3.00D。此时患者比较常见的症状是：刚摘镜（上午）会觉得视力差一些，而到了下午和晚上视力会越来越好。这是因为摘镜后随着角膜的“反弹”（近视化），远视会逐渐减少，上午远视+3.00D，到了晚上就变为+.50D远视了，这样所需要付出的调节力也变少，会觉得视力变好了。这提示，如果配戴者反映摘镜后随时间推移裸眼视力提高，可能是塑形过度了。这种情况下，不仅裸眼视力不好或不稳定，而且因为形成了明显的远视性离焦反而促进近视进展，这是不正常的。所以，验配塑形镜时，一定要做好戴试戴镜验光（做好MPMVA，最正之最佳视力，的验光原则），避免过矫正，避免出现这种反而促进近视的情况。本文网友咨询的案例可能就会是这种塑形过度的情况了。3、塑形后会增加高阶像差，增加了验光的难度临床研究表明角膜塑形后高阶像差增加，如果发生镜片偏位则会进一步地增加对塑形后的眼球验光的难度。而且儿童调节力强，要尽量放松调节才能获得准确的结果。所以，很可能出现把塑形后的“远视状态”验为平光的情况（掩盖了问题），如果是这样的话，就很难发现上述问题。一个好的方法，是戴塑形镜后做“戴镜验光”（或称“片上验光”）。塑形镜的前表面设计相对后表面更“平滑”，戴塑形镜后相对的像差会减少。在塑形偏位的角膜（图），塑形后的“离焦环”会进入瞳孔区（蓝色箭头所指），会在瞳孔区引入大的散光而导致裸眼验光不准确，但即使这样，戴塑形镜后像差也会减少，可以减少验光的误差。同时，对于一些验光困难的，调节很强的儿童还可以在睫状肌麻痹下再做戴镜验光。
图塑形偏位时，塑形“离焦环”会进入到瞳孔区（红色圆圈），会引入大量的散光
如果戴镜验光后表现出比较高的远视（比如+3.00D），则说明塑形严重过矫正了。此时就可能会出现开篇网友裸眼视力一直.0（因为过矫正后，日间形成远视状态，靠调节代偿），但停戴后验光发现近视进展很快的情况。三、“塑形过矫”与配框架镜的“过矫”不同对于框架眼镜来说，如果近视过矫正（即给度的近视者配戴的近视镜），物像在视网膜上呈现远视性离焦的状态，会促进近视进展。而且患者随时都需要使用调节来代偿过矫造成的远视，还容易出现视疲劳。但在角膜塑形中，却不一样。塑形镜的目标是摘镜后裸眼屈光度轻度远视。因为角膜组织的特性有很大的个体差异，这就会出现：有的角膜不容易塑形（比如角膜比较“硬”，或者e值低、角膜曲率平等），度的近视眼需要用针对度近视的塑形镜来做，才能正好保持日间屈光度轻度远视；也可能会出现有的角膜比较容易塑形（比如e值高），可能度的近视用针对75度近视的塑形镜就能达到上述目标了。这些情况需要根据具体的检查结果和视光医师的临床经验来做判断。所以角膜塑形的“降度”与验光的近视度数是会有差异的。这也回答了很多家长询问：为什么孩子近视00度，但塑形镜是50度的？之类的问题。四、停戴塑形后会反弹吗？网友询问的案例中，停戴塑形一个月，发现近视增加了00度，会不会是反弹？对于近视“反弹”，是指停戴塑形后，近视增加的速率反而比戴框架镜更快了。目前这一方面的研究还不多，仅有一篇临床研究文章报告了停戴塑形后的近视“反弹”效应：停戴塑形镜后确实会有小幅的近视进展“反弹”效应，但并不明显，继续戴镜就可以继续减缓近视进展。Cho和Cheung在DOEE（07）的研究中，第一组（停戴OK组）配戴角膜塑形镜片4个月后停用镜片7个月改配戴单焦点框架眼镜（阶段I），之后再重新配戴角膜塑形镜7个月（阶段II）。第二组为戴单焦点框架镜的对照组。在最初的年近视控制研究中，与戴框架眼镜的人相比，停止戴角膜塑形镜会导致眼轴更快地增加（图，阶段I中停戴OK组的斜率变大，表示眼轴增长变快）。恢复戴角膜塑形镜后，眼轴增长再次减慢（图，阶段II中停戴OK组重新戴镜OK后斜率变小，表示眼轴增长又减缓了）。这项研究表明，停戴OK镜后有一定的反弹效应（但并不明显），如果停戴半年后眼轴增长加快，近视仍在进展，可以考虑继续配戴OK镜。图DOEE的研究发现停戴角膜塑形镜后近视会增长更快一些（反弹效应）所以本文网友咨询的问题中，可以认为停戴一个月近视加深00度，不是“反弹”造成的，因为“反弹”没有这么快。五、小结
角膜塑形要把握好塑形量，日间形成轻度远视（+0.75D）是比较理想的，如果塑形过度的话，可能不仅不能控制近视进展，还会促进近视进展，那就适得其反了。
塑形镜的验配中，验好光仍然十分重要。
戴塑形镜的主要目的是近视控制，而不是日间裸眼视力.0！
停戴塑形镜后可能会有少量的反弹，但不明显，与塑形镜的近视控制带来的利益相比，这点反弹并无太大影响，而且接着戴塑形镜就可以消除。
眼轴是评价近视进展的客观指标，塑形镜验配应该常规查眼轴。
本案网友的咨询案例中，如果能从初始戴塑形时就做好眼轴测量，并复查时观察眼轴的变化，就可以发现近视还是在快速进展的，而不是因为“裸眼视力一直.0”而忽视了。
欢迎阅读我们出版视光学书籍从05年7月至今，我和唐志萍医师出版了7本视光学专业书籍，都适合视光学一线工作者。希望对视光同行有帮助介绍儿童近视防控“大局观”的书，全面介绍了最受
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