本文是发表在年8月亚太眼科学期刊上的一篇综述文章，由香港中文大学眼科学与视觉科学系博士研究生FenFenLi等撰写。
原文信息：
FenFenLi,JasonC.Yam,Low-concentrationatropineeyedropsformyopiaprogression,AsiaPac.J.Ophthalmol(phila),8:-
一、亚洲地区的近视眼流行状况
近视是东亚地区最常见的眼部疾病。预计在年有25亿人罹患近视，至年大约50%的世界人口将变成近视，其中10%为高度近视。在中国大陆，6-7岁学龄儿童在3年内发生近视的几率（度数超过-50度）为39.5%。在诸如广州这样的大城市，约5.7%的5岁儿童患有近视，10岁儿童近视率约30.1%，15岁儿童近视率约78.4%。在诸如阳西和顺义这样的农村地区，5岁儿童近视率为0，13岁儿童近视率为36.8%，15岁儿童近视率约43.0%，17岁儿童近视率约53.9%。幼儿园儿童中4岁近视率约0.8%，5岁约1.3%，6岁约3.7%。在台湾省，7至11岁儿童的一年近视发生率约17.7%。从年至年，台湾省近视率显著增加，7岁儿童近视率从5.8%增加至21.0%，12岁儿童近视率从36.7%增加至61.0%，15岁儿童近视率从64.2%增加至81.0%，16至18岁儿童近视率从74%增加至84%。在香港学龄儿童中也有很高的近视率，7岁以下儿童近视率约17.0%，8岁儿童增加至37.5%，11岁以上儿童增加至53.1%。在新加坡，6岁以下华裔儿童近视率为11.0%，7岁、8岁、9岁儿童近视率分别为29.0%，34.7%和53.1%。在韩国5至18岁儿童中，近视率为64.6%，超过度的高度近视率为5.4%。另一份韩国报告声称5至11岁儿童近视率为50%，12至18岁青少年近视率为78%。在印度，5至15岁儿童近视率为21.1%。在尼泊尔，城市地区10岁儿童近视率10.9%，12岁儿童近视率16.5%，15岁儿童近视率27.3%。
有很多尝试减缓近视进展的干预手段，包括增加户外时间、双焦渐进眼镜、OK镜、离焦框架镜和接触镜等光学手段，还有包括阿托品在内的药物手段。过去的研究和最近的临床试验都证明阿托品是所有近视控制方法中最有效的，本文综述了最近的临床试验以便使读者能够更好的理解阿托品滴眼液在控制近视进展中的作用。
二、临床使用阿托品控制近视综述
年Yen等进行了首次随机安慰剂对照1%阿托品控制近视试验，共有96名6至14岁儿童随机分配使用1%阿托品、1%赛飞杰和安慰剂控制近视一年，试验证明在三个实验组中1%阿托品能最有效地控制近视，1%阿托品的度数增长为0.22±0.54D/年，1%赛飞杰度数增长为0.58±0.49D/年，安慰剂度数增长为0.91±0.58D/年，可惜没有眼轴数据，所以阿托品控制眼轴增长的作用不确定。而且1%阿托品组的孩子由于畏光的副作用流失严重。由于1%阿托品的严重副作用，人们开展了旨在降低副作用和维持疗效的低浓度阿托品研究。年，Shih等进行了名6至13岁儿童的随机控制试验，分为0.5%、0.25%、0.1%阿托品和0.5%托吡卡胺（对照组）。经过两年的试验，平均近视进展为0.5%阿托品组0.04±0.63D/年，0.25%阿托品组0.45±0.55D/年，0.1%阿托品组0.47±0.91D/年，0.5%托吡卡胺组为1.06±0.61D/年。所有阿托品组都比对照组有效。值得注意的是，仅有0.5%阿托品组里22%的儿童在治疗的头三个月抱怨畏光，表明较低浓度的阿托品确实副作用较小。然而本研究仍然没有眼轴数据。
6年Chua等开始了ATOM1研究，总共名6至12岁的近视儿童（近视-度）随机分为两组，一组每晚一次1%阿托品滴一只眼，另一只眼不治疗。控制组每晚一次安慰剂滴一只眼，另一只眼不治疗。1%阿托品组两年的平均近视进展（0.28±0.92D/两年）显著低于控制组（1.20±0.69D/两年）。ATOM1研究还使用A超监测眼轴增长，1%阿托品组眼轴没有增长（-0.02±0.35mm/两年），控制组眼轴显著增长（0.38±0.38mm/两年）。两年后，阿托品组比控制组减缓77%的平均近视进展。而且ATOM1研究表明只有18%的孩子抱怨畏光。但是很多孩子和家长出于安全性方面的考虑，如瞳孔放大导致畏光、调节丧失导致视近困难以及局部过敏反应等，而放弃使用阿托品。除了副作用，高浓度阿托品还导致停药后的显著反弹。在ATOM1实验中，1%阿托品组停药一年的近视进展为1.14±0.8D/年，而控制组为0.38±0.39D/年。在整个三年研究期间，1%阿托品组的近视进展（0.46±0.26D/年）低于控制组（0.52±0.30D/年），1%阿托品组眼轴增长0.29±0.37mm，控制组眼轴增长为0.52±0.45mm。
1%和0.5%阿托品的控制近视疗效也被其他随机控制试验所证实，然而它们并没有详细考察副作用。到目前为止高浓度阿托品仍然是最有效的控制近视手段，但是副作用和停药反弹限制了它的使用。因此在年ATOM2研究考察了低浓度阿托品对近视进展的作用以决定更低的最佳浓度。ATOM2实验将名近视儿童（度数不低于度）按照2:2:1的比例随机分配，考察他们使用0.5%、0.1%和0.01%阿托品的疗效，这次研究没有对照组。两年期间0.5%阿托品组近视进展0.30±0.60D，眼轴增长0.27±0.25mm，0.1%阿托品组近视进展0.38±0.60D，眼轴增长0.28±0.28mm，0.01%阿托品组近视增长0.49±0.63D，眼轴增长0.41±0.32mm。有趣的是，0.01%阿托品组的儿童第一年近视进展0.43D，第二年近视进展显著放慢，仅增长0.06D。第一年眼轴增长0.24mm，第二年眼轴增长0.17mm，两年总共增长0.41mm。0.01%阿托品的有效性主要由于第二年度数增长很少而不是眼轴增长少，0.01%阿托品也具有最小的副作用。0.5%、0.1%和0.01%阿托品组的瞳孔尺寸分别为3.11mm、2.42mm和0.91mm，调节幅度分别为3.6D、6.0D和11.7D。如果以小于3mm瞳孔尺寸和大于5D的调节幅度为使用者不感到明显不适的标准，那么0.1%以下浓度的阿托品都是可以接受的。有趣的是，0.5%和0.1%阿托品组有相似的反弹现象，而0.01%阿托品组反弹很小。0.5%、0.1%和0.01%阿托品组停药一年的近视进展分别为0.87±0.52D、0.68±0.45D和0.28±0.33D。整个三年期间，0.5%、0.1%和0.01%阿托品组近视进展为1.15±0.81D、1.04±0.83D和0.72±0.72D，0.5%、0.1%和0.01%阿托品组的近视进展分别为1.15±0.81D、1.04±0.83D和0.72±0.72D。三年近视增长最慢的是0.01%阿托品组，其次是0.1%阿托品组，最后是0.5%阿托品组。在停药的第三年里0.01%阿托品组眼轴增长0.19±0.18mm，0.1%阿托品组眼轴增长0.24±0.21mm，0.5%阿托品组眼轴增长0.26±0.23mm。ATOM2实验的第三阶段，停药一年期间近视增长超过50度/年的名儿童继续用0.01%阿托品两年，五年实验结束时，0.5%、0.1%和0.01%阿托品组总近视进展非常接近，分别为2.32±1.04D，2.34±1.07D和2.25±1.11D。鉴于副作用更小和停药反弹更少，作者认为0.01%阿托品是疗效和副作用的平衡点。
三、从高浓度阿托品向低浓度阿托品的转化
ATOM2实验结果使低浓度阿托品控制近视成为一个范例。Gong等综合分析了19个高中低浓度阿托品控制近视的研究结果，表明从0.01%至1%阿托品的疗效与浓度无关，而副作用与浓度相关。美国眼科学会也推荐0.01%阿托品用于近视控制。这些数据导致低浓度阿托品，特别是0.01%阿托品的流行热潮。全世界儿童眼科医生的一项调查中显示，0.01%阿托品是最流行的控制近视手段。
四、前人研究的未解之谜
虽然ATOM2实验得出了低浓度阿托品疗效的重要数据，但是却缺少了安慰剂组。而且与ATOM1的安慰剂组相比，0.01%阿托品虽然能够明显降低度数增长（0.49D/两年，安慰剂组1.20D/两年），但是对控制眼轴增长没有作用（0.41mm/两年，安慰剂组0.38mm/两年）。仍有一些重要的问题需要解答：与安慰剂组相比，低浓度阿托品真的能控制近视进展吗？低浓度阿托品的疗效是否存在浓度依赖响应关系？疗效和安全性俱佳的最优浓度是多少？因此，我们开展了双盲随机有安慰剂对照的LAMP研究，考察0.05%、0.%和0.01%阿托品的疗效和安全性。
五、低浓度阿托品控制近视（LAMP）研究
LAMP研究选择名4到12岁近视度数超过度的儿童，按照1:1:1:1的比例随机接受每天0.05%、0.%、0.01%和安慰剂眼药水治疗。一年后，平均近视进展为0.27±0.61D、0.46±0.45D、0.59±0.61D和0.81±0.53D。平均眼轴增长为0.20±0.25mm、0.29±0.20mm、0.36±0.29mm和0.41±0.22mm。实验结果表现出明显的浓度依赖关系，其中0.05%阿托品对近视进展和眼轴增长的疗效都最好。值得注意的是，与安慰剂组相比，0.01%阿托品组眼轴增长仅减少12%，没有达到统计显著性，然而近视度数增长减少了27%。在副作用方面，所有低浓度阿托品组都是可以良好忍受的。首先调节幅度的降低很少，0.05%、0.%、0.01%阿托品和安慰剂组分别为1.98D、1.61D、0.26D和0.32D。调节幅度降低2D（例如从12D降低至10D）对应于视觉最近点从8.3cm延长到10cm，在临床上不是大问题。其次，瞳孔尺寸分别增加1.03mm、0.76mm、0.49mm和0.13mm。当瞳孔尺寸增大3mm及以上时将导致患者显著不适，LAMP研究中所有的低浓度阿托品都能良好忍受，而0.5%阿托品将增大瞳孔3.11mm，0.1%阿托品将增大瞳孔2.42mm。第三、0.05%以下浓度阿托品不影响近距离视觉和和观看距离。另外，国立眼科研究所开展的一项评价视觉相关生活品质的视功能调查问卷，LAMP研究中阿托品组的视功能和生活品质与安慰剂组类似。最后，LAMP研究中0.05%阿托品组有7.8%畏光症状，0.%阿托品组有6.6%畏光、0.01%阿托品组有2.1%畏光。综合考虑疗效和副作用，LAMP研究认为在一年研究期间0.05%阿托品能最有效控制近视进展和眼轴增长。
LAMP研究对低浓度阿托品控制近视的贡献如下，第一，它是首个双盲随机安慰剂对照试验，给出了坚实的证据支持其用于近视控制。第二，它解决了过去的争论，描述了从0.01%至0.05%阿托品疗效和副作用的浓度依赖关系。第三，这项研究证明在三种浓度的低浓度阿托品中0.05%阿托品疗效最好，同时也能良好忍受。
六、LAMP研究展望
虽然LAMP实验确认了0.05%阿托品的疗效和安全性，但是仍然有一些重要的问题需要解决：长期使用的低浓度阿托品眼药水最佳浓度是多少？低浓度阿托品第二年的疗效比第一年更好吗？LAMP实验第二阶段将评估0.05%、0.%、0.01%这三种浓度的两年疗效和副作用，还将考察第二年的疗效是否比第一年更好。另一个问题是ATOM1和ATOM2实验中发现的反弹现象。之前曾假设使用两年阿托品将使近视稳定，可能停止进展。然而反弹现象改变了用药和停药的策略。因此计划第三阶段（第三年）将随机分为停药组和继续治疗组，研究停药反弹现象。最终第四阶段将给停药阶段近视继续进展的孩子继续用药，考察五年期间低浓度阿托品的长期疗效。
七、联合治疗
尽管阿托品疗效最好，但是治疗反应仍然不同。Shih等发现10.6%的儿童对0.5%阿托品没有反应。另一项研究中0.5%阿托品组有4%的儿童反应较差，近视进展大于1D/年，0.25%阿托品组中有17%的儿童反应较差，0.1%阿托品组中有33%的孩子反应较差。ATOM1研究中12%使用1%阿托品治疗的儿童一年近视进展大于0.5D/年。ATOM2研究中0.5%、0.1%、0.01%阿托品组中4.3%、6.4%、9.3%的儿童头两年近视进展大于1.5D。在LAMP实验中0.05%、0.%、0.01%阿托品组中30.4%、48.4%、56.2%的儿童近视进展大于0.5D，控制组中75.8%的儿童近视近展大于0.5D。
除了增加阿托品浓度以外，还可以联合以下手段增强控制近视疗效，包括更多的户外时间、多焦眼镜、OK镜等。1年，在台湾有一项双盲随机对照试验，名学龄儿童使用0.5%阿托品联合多焦眼镜，对比仅用对焦眼镜和仅用单焦眼镜的疗效。18个月后，阿托品联合多焦眼镜组的眼轴增长显著低于其他两组。另一项较小规模的研究中，65名儿童分别使用0.5%、0.25%阿托品和0.25%阿托品联合耳穴贴，近视进展分别为0.15±0.15D/年、0.38±0.32D/年、0.21±0.23D/年。近视度至度的6至11岁儿童随机分为阿托品联合OK镜组（30人）和OK镜组（34人），一个月后检查发现阿托品联合OK镜组眼轴变化为-0.05±0.05mm，OK镜组眼轴变化为-0.02±0.03mm。
八、结论
研究证明低浓度阿托品对于近视的学龄儿童能够有效阻止近视进展。在东亚地区广泛使用低浓度阿托品可以帮助高危儿童控制近视进展。LAMP研究证实0.05%阿托品的疗效和安全性。仍然需要考察长期疗效和安全性，以及停药反弹现象和长期个性化治疗方案。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇