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中学生视力近视影响因素调查表
学生基本情况1.性别男生女生
2.你现在所处的年级初中高中
3.是否为独生子女是否
4.父亲文化程度初中及以下高中大专本科及以上
5.母亲文化程度初中及以下高中大专本科及以上
6.父亲是否视力不良是否
7.母亲是否视力不良是否
学生用眼情况8.每天是否规范用眼（如：保持正确坐姿，写作时手指与笔尖距离，书本与眼睛的距离是否合适等）时刻都是偶尔不规范经常不规范
9.不规范用眼时间＜1小时1~2小时2~3小时≥3小时
10.课业负担情况不重一般较重
11.是否使用手机，电脑，平板等电子产品是否
12.使用电子产品时间＜30分钟30~59分钟1~2小时＞2小时没有限制
13.每天看电视时间不看电视＜30分钟30~59分钟1~2小时＞2小时
14.看电视时与电视的距离＜3米3~3.5米＞3.5米
15.课外休息习惯室内读写室内活动室外活动
16.室外活动时间＜30分钟30~59分钟1~2小时2~3小时＞3小时
学生日常习惯17.每日睡眠时间是否充足基本满足不满足
18.是否吃甜食不吃偶尔经常
19.睡觉是否开夜灯是否
20.是否喜欢在光线不足的地方阅读书籍？是否
21.是否玩网络游戏？是否
22.是否有熬夜？（比如写作业、看书、追剧等到凌晨）几乎不熬夜偶尔熬夜经常熬夜
23.您所知道造成近视的原因是什么？若您未近视，您将如何预防近视？24.当您出现眼睛酸痛，发痒，疼痛或看东西模糊等情况时，您将采取哪些休息方式？25.你