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.12.24
前言
据研究报道，塑形镜对于近视的控制效果可以达到70%左右，而多焦的软镜，可以达到接近50%的控制效果。对比框架眼镜，有非常好的近视控制效果。
孙伟
主治医师
山东省青少年视力低下防治济南中心主任
中国妇幼保健协会儿童眼保健委员会委员
山东省妇幼保健协会儿童眼保健分会副主任委员
美国视觉训练学会（COVD）会员
国际角膜塑形学会亚洲分会(IAOA)会员
今天跟大家一起分享的是：角膜接触镜近视控制临床应用概述。大家都知道，角膜塑形镜在近视控制上使用得如火如荼，除了角膜塑形外，其他相关的角膜接触镜在近视的控制上能起到什么样的作用？通过查阅文献以及一些临床的经验，跟大家分享一下。在8月30日，我们教育部联合八部委下发了“综合防控儿童青少年近视实施方案”。在实施方案里，对于医生有明确的工作目标以及责任。第一，要求医生做好儿童视力健康档案，第二是规范诊疗，第三是加强科普教育。在规范诊疗里，对于儿童的近视控制，应该是我们眼科医生和眼视光医生要做的。防控，我们应该怎样去控制？应该在近视诊疗中去做这方面的内容。我们就看看角膜接触镜在近视控制方面的临床应用。
01
近视概述
下图是年全球近视的情况。
到了年，全球的近视数字直线上升，各个洲的近视率几乎达到50%。
为什么我们国家这几年在逐步加强青少年的近视控制呢？如下图所示，这是我可以查阅到的年到年连续3年3篇SCI的文章，是山东、上海、北京做的流行病学调查。通过不同年龄的近视患病率，大家可以清晰的看到，我们儿童近视在逐渐低龄化。在不同的地区，8-9岁的儿童近视患病率已经达到了百分之二十多，高的地区已经达到了30%。近视的低龄化，给儿童带来了很大的危害，未来近视的增加会加重发生高度近视眼的风险。
不单是中国和亚洲地区，其他地区的近视也在上升。美国也在上升，如下图所示，在12-54岁的人群当中，70年代的近视患病率只有25%，经过了30年，近视的患病率达到了41.6%。上升非常快，到年也会超过50%。所以这种近视控制的需求，不仅存在近视快速增长的亚洲，对于欧美的孩子而言，他们近视控制的需求也是非常大的。
近视出现的年龄越早，近视发展的速度越快。7/8岁就已经是度的近视眼，这样的孩子我们在临床上遇到太多了。那么未来会发展到什么程度呢？你会看到，这是国外做的亚裔儿童的研究，如果在7岁的时候发生度的近视眼，那么未来预测在15岁的时候，近视会超过度。随着年龄的增加，近视进展当然是减慢了，但是前期的几年进展是非常快的，每年可能接近75-度近视度数的增加。实际上，中国孩子这种高强度的近距离用眼，他的近视进展是非常快的，如果他在7岁就有度的近视，根据我们的临床经验，可能在12/13岁就已经超过度近视了。这种近视的低龄化，会导致未来发生高度近视的风险。
如下图所示，山东进行近视的流行病学调查，在16-17岁的高中生里面，高度近视眼已经超过了13%，这是在年做的流调。在防控方案里面有明确要求，未来每一年我们近视的患病率要降低多少，我们山东马上会进行年的近视流行病学调查。可以取得的绩效水平，为后来每一年的近视控制率做好评估，还可对比我们年做的流调，6年中孩子近视眼的情况发生了什么变化？高度近视是不是越来越多？
高度近视眼的风险就更不用说了。
对于每一个近视的孩子来讲，我们应该帮助他的，就是要控制他的度数增长。这些孩子在矫正的过程当中，仅仅是处于屈光的矫正，仅仅是看得清楚这个思路是远远不够的。因为你已经预测到这个孩子未来的近视会发展得很快，那为什么你不去控制？我们要用各种的手段，去控制近视的发展。针对每一个近视的孩子，我们给予的处方，应该是一个近视控制的处方，综合运用各种方法，来控制近视的发展。
02
不同的近视控制方法
框架眼镜
在接触镜以及塑形镜控制近视之前，我们以前最为常用，研究比较多的，还是框架眼镜控制近视。框架眼镜控制近视，我们使用了那么多年，包括我们在临床上主要使用的渐进镜片、双光的镜片、双光棱镜以及解决周边离焦的镜片。但实际上它们对于近视的控制，还没有达到很好的效果。如下图所示，框架眼镜对于其它眼镜而言，对所有儿童的近视控制效果只有百分之二十几。对于特殊类型的，例如看近内隐斜还有调节滞后的儿童，配戴了渐进或者双光之后，它的控制作用是超过30%。这是有区分的。对于双光棱镜，有一篇研究报道称，看近外隐斜的儿童，配戴双光棱镜之后，控制效果是优于其他儿童的。但不管怎样，这些镜片的控制效果基本都在30%以内。
综合来讲，就是有作用，但是作用不是很明显，有点明显作用的是对于特殊类型的儿童。如果从实验的结果来讲，孩子进行框架眼镜控制近视的话，要根据孩子不同双眼视眼位的情况，不同的调节状态，给孩子选择合适的眼镜类型。所以说，框架眼镜控制近视的效果并不理想，那么接触镜的效果就出来了。
现在所有的近视控制，除了药物之外，我们也用0.01%的阿托品，它是引起M受体的阻断，M受体引起一些变化来控制近视。其他所有光学的，包括我们的镜片、接触镜、塑形镜，都是要引起视网膜近视性的离焦，通过人为制作近视性离焦来控制近视度数的发展。
特殊设计的软镜
在引起视网膜周边离焦的这些方法里，塑形镜、一些特殊设计的软镜等，对比下面的框架眼镜，对于近视控制还是有明显优势的。
塑形镜
如下图所示，在这几篇文章的综述中，发现塑形镜对于近视的控制效果可以达到70%左右。对于多焦的软镜，可以达到接近50%的控制效果。对比框架眼镜，有非常好的近视控制效果。
不同近视控制方法的对比
温州那边做的16种近视控制的方法研究里面，除了阿托品以外，塑形镜和控制周边离焦的软镜、特殊设计的软镜，在所有控制效果里，处于比较领先的位置。
这个是角膜塑形镜和多焦软镜的对比。
普通的软镜和框架眼镜相比，普通软镜是不是比框架眼镜更能控制近视呢？实际上研究发现，它们两个对于近视的控制没有明显的差异。对于眼轴的增长也没有明显差异的。所以普通的软镜与普通的框架眼镜相比，没有明显的近视控制作用。
我们再看RGP与框架眼镜。有人认为RGP具有很好的近视控制效果，但实际上查阅了很多的文献，RGP与框架眼镜相比，两年的研究，对于度数的控制以及眼轴的控制，没有明显差异。如下图所示，两年后，RGP近视增加接近1.3D，框架眼镜是1.28D，没有明显差异。眼轴各增长0.84和0.79，也是没有明显差异的。所以，RGP并没有表现出具有非常明显的近视控制效果。
RGP与普通的软镜相比，两者也没有明显差异，对于近视控制也没有非常显著的作用。
普通的单焦软镜不能控制近视，那么现在就有很多能够制作周边近视离焦的镜片/软镜，现在也已经在临床上应用了。现在使用的有两种，一种是同心圆设计的，这个就是多焦软镜的设计。通过这种特殊的设计来导致我们视网膜周边的近视性离焦，看看能不能控制近视。
像下图同心圆这样，绿色的是远用区，红色的是近用区，有下加，有的下加2D，有的下加2.5D，有的甚至下加3D。远用和近用是交替的，这种来解决周边的远视离焦。
还有这种渐进的多焦。通过镜片的设计，有远用区和渐进的区域，也是有下加的。
这种特殊设计的软镜能不能控制近视的发展？通过研究调查发现，与普通的单光软镜相比，这种渐进的软镜，对于度数和眼轴的变化还是有差异。起到了一定的近视控制作用。
再看下图的图表，上边一种是同心圆设计的软镜，下边一种是多焦的软镜，这两个软镜在近视控制上，会有什么作用呢？通过总结这些学者临床发表的文章，他们的控制近视效果不一，20%到30%都有，这是同心圆设计的软镜的数据。对于多焦软镜的研究比较多，近视控制率明显优于同心圆设计，平均在40%-50%左右。这是两种设计的软镜的区分。
渐进多焦软镜对于近视度数以及眼轴的控制，对比框架眼镜以及普通的单焦软镜，还是起到一定的控制效果。
不同的设计以及不同的下加光，对于同心圆状的这种设计，有2D也有2.5D，他们相对于普通的单焦软镜，对近视控制也是有明显的统计学意义。
角膜塑形就不用多说了，这么多年以来，角膜塑形镜得到广泛的应用就是因为它有很好的近视控制效果。
03
小结
指南里面要求我们要进行近视规范的防治，我们想到的就是控制。综合各种目前对于近视防控的手段，第一个就是户外活动，户外活动对于近视的预防是有一定的控制作用的。第二个就是药物，将来会有一些相关的药物研发，包括0.01阿托品等，可能用于近视的防控，这也是我们非常期待的。第三个就是我们渐进和多焦的框架眼镜，他们在近视的控制上，对于一些特殊的儿童，内隐斜或调节滞后的儿童，会有30%的近视控制的作用；对于其他绝大部分的儿童，配戴渐进和双光之后，它的近视控制效果并不是很明显。再往下，就是特殊设计的软镜，例如同心圆设计的软镜以及多焦设计的软镜，目前来讲，它对于近视的控制是优于之前提到的框架眼镜的。但是与角膜塑形镜相比，还是角膜塑形镜更有优势。
所以，通过所有近视控制方法的比较，目前来看，对于近视控制比较有优势的就是角膜塑形镜，其次就是特殊设计的软镜。通过以上不同近视控制方法的比较，能帮助我们去选择设计各种方案，针对不同的孩子，给他们进行有效的近视控制。
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